王俊雅，上海师范大学哲学与法政学院硕士研究生。研究方向：长期护理保险政策。

  基金项目：国家社会科学基金一般项目“老年人长期照护的资金筹措与机制创新研究”（17BRK008）

  图1是城市公共财政收入与筹资渠道的三维节点矩阵，X轴代表4种筹资渠道，Y轴代表4种城市公共财政收入水平，Z轴代表节点数。图2是城市人均GDP与筹资渠道的三维节点矩阵，Y轴代表3种人均GDP水平，X轴和Z轴代表的意义同图1。表4列出12个试点城市长期护理保险的筹资渠道。

  从图1能够准确的看出，有2个公共财政收入水平低的城市选择医保+财政或医保+额外缴费的方式；还有2个公共财政收入水平高的城市增加了额外缴费的方式；需额外缴费的城市共6个。结合表4和《年鉴》的数据，2个公共财政收入水平高的城市分别为石景山区和天津；6个需额外缴费的城市中，天津、石景山区、开封采取定额缴费方式，盘锦以工资收入的特殊的比例划转，而呼和浩特、乌鲁木齐采取定额定比混合筹资方式。城市公共财政收入越高的城市，长期护理保险的筹资对医保基金和财政资金的依赖程度越高，比如公共财政收入较高的福州依靠医保基金划转单一渠道；地方财力相对较弱（公共财政收入中等及以下）的城市，则采取更加多元的筹资模式。

  由图2可知，人均GDP水平较低的3个城市的筹资渠道没选医保+额外缴费这一模式，说明其缴费责任主要由政府和企业来承担。而人均GDP水平高的城市则更多选择医保基金划转或医保+财政+额外缴费的筹资渠道。简言之，从筹资渠道来看，试点城市中经济较为发达的城市（公共财政收入高，人均GDP水平较高）长期护理保险筹资对医保基金及财政资金依赖程度较高；而经济发展水平相比来说较低（公共财政收入低，人均GDP水平较低）的城市筹资渠道则更加多元化，政府、企业、个人三方共担为主流模式。

  图1、图2均显示，医保基金依然是我国长期护理保险最为主要的筹资渠道，并且无论从宏观视角还是微观视角看，医保+财政+额外缴费都是占比最多的一种筹资渠道。12个试点城市无一例外均将医保基金作为筹资渠道之一。第一批试点城市中尚有上海为独立筹资，比较而言，第二批试点城市整体较为保守。

  有多于一半的试点城市将财政补贴列入筹资渠道，表5列举的财政补贴分为定额补贴和定比补贴两种形式。若从补贴金额来看，定额补贴的城市中，石景山区水平最高，呼和浩特最低。定比补贴的比例各不相同，其中公共财政收入相比来说较高的昆明比例数略高。

  12个城市中6个城市将个人缴费列入筹资渠道。图3比较了6个城市个人定额缴费的水平，其中天津的缴费水平最高，为120元/人/年，是呼和浩特10元/人/年的12倍，地区间缴费水平差距较大。

  图4是城市人口规模与筹资渠道的三维节点矩阵，X轴代表4种筹资渠道，Y轴代表3种城市人口规模，Z轴代表节点数。图5是城市人口老龄化程度与筹资渠道的三维节点矩阵，Y轴代表2种城市老龄化程度，X轴和Z轴代表的意义同图4。

  图4显示，中小城市和特大城市的筹资渠道都较为集中，2个中小城市选择医保基金划转或医保+财政的筹资方式，而特大城市均将额外缴费纳入筹资渠道，大城市在筹资渠道的选择上并无明显规律。从图5能够准确的看出，人口老龄化程度对筹资渠道的影响不太显著。

  当前长期护理保险的筹资渠道规划是制度设计的重点与难点。总体上，医保基金依然是长期护理保险筹资的主要渠道。城市的经济特征与长期护理保险筹资渠道之间呈现出较强的关联性，城市公共财政收入直接影响长期护理保险的筹资渠道与筹资水平。城市的人口特征与长期护理保险筹资渠道的选择虽有一定联系，但从政策文本看，第二批试点城市中基于人口总量与人口结构精算进行长期护理保险筹资制度设计的城市尚不多见。

  图6是城市公共财政收入与参保对象的三维节点矩阵，X轴代表2类参保对象，Y轴代表4种地方公共财政收入水平，Z轴代表节点数。图7是城市人均GDP与参保对象的三维节点矩阵，Y轴代表3种人均GDP水平，X轴和Z轴代表的意义同图6。

  从图6能够准确的看出，长期护理保险的参保对象与公共财政收入之间的关联并不明显。12个试点城市均将参与城镇职工医疗保险的城镇职工纳入参保对象。其中有8个城市（1个公共财政收入水平高的城市、2个公共财政收入水平较高的城市、4个公共财政收入水平中等的城市及1个公共财政收入水平低的城市）仅将城镇职工作为参保对象。有4个城市在此基础上将参保对象扩展到城镇和乡村居民，实现了参保对象全覆盖，其中3个城市的公共财政收入为中等水平。

  图7显示，人均GDP水平低的3个城市中有2个城市的参保对象仅覆盖了城镇职工，而人均GDP水平中等及以上的9个城市中仅有3个城市将城镇和乡村居民纳入参保范围。进一步比较这4个参保对象全覆盖的城市中不同人群的参保缴费制度，所得的结果详见表6。4个城市中城镇职工缴费为定额和定比各有2个，城镇和乡村居民缴费均采取定额方式。无论是城镇职工还是城镇和乡村居民，都需要个人账户划转或个人缴费。

  图8是城市人口规模与参保对象的三维节点矩阵，X轴代表2类参保对象，Y轴代表3种城市人口规模，Z轴代表节点数。图9是城市老龄化程度与参保对象的三维节点矩阵，Y轴代表2种老龄化程度，X轴和Z轴代表的意义同图8。

  图8显示，中小城市长期护理保险的参保对象仅覆盖城镇职工，大城市或特大城市的人口规模与长期护理保险参保对象之间的关联并不明显。整体而言，仅保障城镇职工的城市超过一半。而根据图9能够准确的看出，深度老龄化的城市在参保对象的设定上更加保守，可能由于此类城市扩大长期护理保险参保覆盖面的压力更大，政策推行难度显著提升。

  综上所述，长期护理保险的参保对象与城市公共财政收入、城市人均GDP水平之间都有一定关联。公共财政收入和人均GDP水平中等及以上的城市更有可能实现参保对象全覆盖，但目前全覆盖的城市仅占半数以下。人口老龄化程度并不全是城市扩大长期护理保险参保覆盖面的正面诱因，制度设计会考虑实施难度与效果。因此，长期护理保险试点从缴费能力强的城镇职工起步在制度启动阶段具有简便易行的优势；但从制度的公平性考量，长期护理保险作为一种独立险种，应逐步从职工险转变为公民险。

  图10是城市公共财政收入与保障对象的三维节点矩阵，X轴代表3类保障对象，Y轴代表4种地方公共财政收入水平，Z轴代表节点数。图11是城市人均GDP与保障对象的三维节点矩阵，Y轴代表3种人均GDP水平，X轴和Z轴代表的意义同图10。

  重度失能老人对长期护理服务具有十分迫切的刚性需求，图10非常清晰地呈现出：无论地方财力如何，重度失能老人都是长期护理保险优先保障的对象。只有公共财政收入水平达到中等及以上的城市才会扩大长期护理保险保障对象的范围。其中2个公共财政收入为中等水平的城市、2个公共财政收入为较高水准的城市将长期护理保险的参保对象扩展到重度残疾人。1个公共财政收入为中等水平的城市还将中度失能老人纳入长期护理保险的保障范围，其保障范围较其他城市已有明显扩大。但第一批试点城市中除上述对象外，已有将失智老人纳入保障范围的先例，因此第二批试点城市长期护理保险的保障对象仍有较大的拓展空间。图11显示，不同人均GDP水平的试点城市均将重度失能老人作为重点保障对象，但随着人均GDP水平的提高，保障对象的范围并未明显扩大。可见，大多数城市在保障对象的设定上非常审慎，政策倾向性比较明显。

  图12是城市人口规模与保障对象的三维节点矩阵，X轴代表3类保障对象，Y轴代表3种城市人口规模，Z轴代表节点数。图13是城市老龄化程度与保障对象的三维节点矩阵，Y轴代表2种城市老龄化程度，X轴和Z轴代表的意义同图12。

  从图12能够准确的看出，12个试点城市无论人口规模大小，均将重度失能老人作为长期护理保险的保障对象。2个特大城市并没有明显扩大长期护理保险保障对象的范围，可见人口规模对保障对象范围的影响并不显著。从图13总的来看，部分深度老龄化的城市将长期护理保险的保障范围向重度残疾人、中度失能老人扩展。可以预计，随着我们国家慢慢的变多的城市进入深度老龄化阶段，扩大长期护理保险保障对象覆盖面的需求将越来越大。

  通过分析城市经济及人口特征与长期护理保险保障对象的节点矩阵不难发现：12个试点城市均优先保障重度失能老人；城市经济特征（公共财政收入、人均GDP）是长期护理保险扩大保障对象范围的重要基础；而人口老龄化不断深化的趋势作为保障对象范围扩大的内在驱动力，尚未实现充分赋能。

  第二批试点城市的经济特征（公共财政收入、人均GDP）与长期护理保险筹资渠道、筹资标准、保障对象之间的关系较为紧密，人口特征（人口规模、人口老龄化程度）对长期护理保险筹资与保障的影响程度低于经济特征。

  总体上来看，各地长期护理保险的筹资对医保基金的依赖程度较高，且地区间的医保基金划转水平差距较大。经济实力越强、人均GDP水平越高的城市，长期护理保险的筹资对医保基金和财政资金的依赖程度越高；反之，则更多采取医保+企业+个人的多元筹资模式。试点城市长期护理保险保障对象的设定也受到城市经济特征的显著影响，在充分保障重度失能老人的基础上，有5个城市将保障范围扩大至重度残疾人或中度失能老人。其中只有1个城市筹资仅依靠医保基金划转，其他城市均加入财政或额外缴费等渠道，可见缓解筹资压力有助于扩大参保对象范围。

  图6和图7中最高频次均为经济水平中等、参保对象仅为城镇职工的城市，说明其参保对象范围相对狭窄。而实现参保对象全覆盖的城市中，城镇职工与城镇和乡村居民的缴费标准不完全一样，总体来看数额差距较大。虽然这在某些特定的程度上能降低居民参保门槛，但因基金池规模较小，居民参保后能享受的待遇也较低，会负向影响居民的参保意愿。尤其是人口规模较大及深度老龄化的城市，长期护理保险的参保对象仍以城镇职工为主，参保缴费对他们而言或多或少都是一项支出，缴费压力较为集中和明显，因此公平性欠佳。按照社会保险的根本原则，要长期推行制度亟需分散风险，责任共担。

  一般认为，经济实力强的城市更有条件扩大保障范围，老龄人口多的城市更应该追求全民普惠。但研究之后发现，公共财政收入、人均GDP水平较高的城市无一例外都重点保障重度失能老人，政策倾向性十分明显。进一步观察人口特征与保障对象的关系也发现，人口规模较大、老龄化程度较深的城市仅保障重度失能老人的仍占多数。这一方面体现出长期护理保险覆盖面的扩大面临着包含资金筹集在内的诸多压力；另一方面说明尚有很多老年或失能群体被排除在长期护理保险制度之外，政策供需不平衡性愈发明显。

  《社会保险法》是我们国家社会保险领域的基本法，其中明确规定：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会持续健康发展水平相适应。党的二十大报告说明，健全覆盖全面、统筹城乡、公平统一、安全准则规范、可持续的多层次社会保障体系。长期护理保险的制度设计应遵循以上原则。因此，虽然当前我国长期护理保险可能尚不具备在全国普遍推行的条件，但在深化试点的同时，要为全国推广做好制度准备。既要防止制度过度碎片化而增加推广难度，也要防止长期护理保险成为增加地区间福利不平等、城乡间福利不平等新的制度诱因。

  部分经济实力较强的城市应逐步降低长期护理保险筹资对财政和医保基金的依赖程度，拓展筹资渠道。坚定深化独立筹资的发展趋势，不仅有利于基金筹措与资源整合，更加有助于加强群体共识和制度认同，为制度的长远发展夯实基础。各地在深化或扩大试点时应尽量统一筹资渠道，按照权利义务对等、社会互助互济、各方共担的原则，由政府、企业、个人三方共同筹资，既保障制度的可持续性，也为制度在全国推广做好准备。

  在筹资渠道和缴费水平上可以实行差异化策略，引导更多人群参保。部分城市制度设计尚将学生或儿童排除在外，应在合理规划下将其纳入保障范围。积极探索制定涵盖城镇和乡村居民尤其是农村人口的长期护理保险政策方案，完善基层医疗照护服务供给，以满足失能人群照护需求。除拓宽顶层设计思路外，还应注重提升城镇和乡村居民政策熟悉度与支持度，可参照城镇和乡村居民医保阶梯设计，建立缴费不同、待遇不同的多级参保标准，并加强制度宣传，来提升城镇和乡村居民参保的积极性。

  在保证失能失智评估量表统一性与权威性的前提下，提高对中度、轻度失能人员的关注，着眼于不同年龄、不一样的等级的失智人员的照护与保障问题。制度起步阶段重点倾向于重度失能人员这一需求更大的群体有其合理性，但第一批试点城市已有将保障范围拓展至中度、轻度失能人员甚至失智人员的范例，后续试点城市应不断深化、探索、建立完善的评估与给付体系，充分的发挥长期护理保险改善民生的作用。

  注：本文来源为《秘书》杂志及微信号“mishuzazhi”，任何媒介转载均须标注明确来源。在公众号页面回复关键词“最新热文”，即可查阅相关文章。

  《秘书》杂志纸质版2018年改为双月刊，每期定价25元，全年定价150元。订阅可拨打上海大学期刊社发行室电话详询。

  欢迎关注《秘书》杂志订阅号，请点击文章标题下方蓝色“秘书”字样，或长按并识别二维码添加关注。

  《秘书》与超星合作，将部分过刊内容发布在“超星”手机客户端上，欢迎各位识别左侧二维码订阅，或点击下方“阅读原文”。